Jdi na obsah Jdi na menu

Registrace zdravotnických pracovníků

Petra Fribertová – FTN, členka prezídia České asociace sester

Registrace je systém kontinuální kontroly celoživotního odborného růstu pracovníků. Dobrovolná registrace v ČAS byla zahájena 12. května 2001.

Registrovat se může sestra, porodní asistentka, zdravotní laborant, asistent hygienické služby, člen i nečlen ČAS, pracovníci pracující v resortu zdravotnictví nebo v sociální oblasti.

Registrace má několik typů: řádnou registraci A, řádnou registraci B a vstupní registraci. Doba registračního cyklu je 5 let.

Celkový počet registrovaných pracovníků k říjnu 2002 je 2 566. Nejvíce zaregistrovaných je sester – 89 %. Jejich průměrný věk je 39 let, průměrná délka praxe činí 17 let a průměrný počet kreditů je 54. Podle dosaženého vzdělání připadá 73 % na sestry s pomaturitním specializačním studiem (PSS), 3 % na sestry diplomované (DiS.), 17 % na sestry s nižším stupněm vysokoškolského studia (Bc.) a 5% s vyšším stupněm vysokoškolského studia (Mgr.).

Co nám registrace přinesla? Velký zájem, větší prestiž povolání a je zajímavé, že se registrují všichni bez ohledu na úsek práce nebo vzdělání. V návrhu zákona o „nelékařských povoláních“ se připravuje povinná registrace pro samostatný výkon povolání zdravotnického pracovníka. Kreditní systém je totožný se systémem ČAS, pouze se prodloužilo registrační období na 6 let. Po uvedení zákona v platnost je ČAS připravena předat registraci regulatornímu orgánu, který bude registraci provádět.

Všechny informace včetně formulářů pro registraci naleznete na internetové adrese:

www.cnna.cz

nebo na adrese

Londýnská 15, 120 00 Praha 2, telefon 222 510 106 kl. 241 (pouze středa 8 – 16 hodin).

5

Pády a dekubity jako indikátory kvality ošetřovatelské péče

Bc. Tomáš Petr - PL Bohnice

Motto:

„ Abychom mohli něco zlepšit, musíme to změnit. Abychom mohli něco změnit, musíme tomu rozumět. Abychom mohli něčemu rozumět, musíme to měřit.“

W.Edwards Deming

Následující příspěvek se zabývá kvalitou oš. péče, jejím sledováním, měřením a vyhodnocováním z pohledu managementu nemocnice. Existují čtyři zdroje dat, s jejichž pomocí můžeme měřit a vyhodnocovat kvalitu poskytované péče. Těmito zdroji jsou informace získané:

a) od pacientů

b) od externích odborníků

c) z auditů

d) z indikátorů kvality

Základním krokem v hodnocení kvality péče je vyvarovat se posuzování úrovně péče na základě subjektivních dojmů a pocitů. Naopak velmi důležité je získání co možná největšího množství pevných, konkrétních údajů o poskytované péči. Je třeba nalézt informace, které se dají měřit a kvantifikovat a teprve na základě těchto informací zvolit kroky, od kterých očekáváme zvýšení úrovně poskytované péče.

Tři zásadní myšlenky vztahující se ke kvalitě péče.

1) Nelze měřit kvalitu, není – li stanoven její standard.

Teprve na základě standardu můžeme posuzovat zda je poskytovaná péče kvalitní nebo ne. Standard se stává kritériem kvality oš. péče a podkladem pro její kontrolu. Standardy se dají rovněž využít jako vodítko pro sjednocení ošetřovatelských činností, aby se oš. péče prováděla jednotným způsobem a jednak jako podklady pro zapracování nových pracovníků. Jsou též užitečnou pomůckou pro průběžnou informaci stávajícím pracovníkům, že dělají svou práci správně.

2) Kvalita je relativní z hlediska časového a liší se též geograficky.

Ošetřovatelství se neustále vyvíjí a mění se požadavky na poskytovanou péči. Úkolem každého managementu je tento vývoj sledovat a neztratit s ním krok. Pohled na kvalitu péče se pochopitelně liší též geograficky (rozdíl mezi nemocnicí v New Yorku a v Damašku). V rámci ČR bychom měli usilovat o to, aby rozdíly mezi jednotlivými zařízeními nebyly propastné.

3) K doložení kvality jsou potřeba pevná data.

Proto je třeba sledovat indikátory kvality. Úkolem managementu je najít takové indikátory kvality, které :

- mají vysokou vypovídající hodnotu, tj. podávají informaci o řadě skutečností

- jsou objektivně měřitelné

- jsou ovlivnitelné personálem

Indikátor je vždy kvantita, která nám něco říká o kvalitě. Je to vždy číslo, jakási výstražná značka, která nás může upozornit, že něco není v pořádku. Je podkladem pro další zvyšování kvality.

Příklady různých indikátorů :

- ARO – výskyt katetrových sepsí

- chirurgie – výskyt pooperačních komplikací

- interna – počet medikačních chyb, výskyt nosokomiálních infekcí

- z pohledu organizační kultury – fluktuace personálu aj.

V oblasti gerontopsychiatrie mohou být vhodnými indikátory např. počty dekubitů a pádů. Sledování těchto indikátorů může mnohé napovědět o řadě skutečností.

Častý výskyt pádů na odd. může poukázat na :

- nedostatečný počet personálu na odd., nebo nezájem a nedostupnost personálu, v důsledku čehož se pacient nedočká pomoci sestry a sám se vydává z lůžka, což může skončit pádem.

- nevhodné prostory odd. tj. různé schody, překážky v cestě, nedostatečné noční osvětlení, nedostatek madel na toaletách a ve sprchách, nevhodně zvolený povrch podlahy aj.

- nevhodnou obuv pacientů, nedostatek RHB pomůcek nebo také nadměrně vysoké dávky léků

- nevhodná lůžka a křesla.

6

Všechno jsou záležitosti, které se dají vhodnými intervencemi ovlivnit.

Podobně jako pády také výskyt dekubitů leccos napoví o:

- vybavenosti odd. antidekubitními a polohovacími pomůckami

- o oš. péči, především o hygieně, režimu polohování, výživě pacienta

- o pomůckách a postupech používaných k hojení ran

- o vzdělanosti personálu v oblasti moderních trendů péče o rány.

Z obou příkladů vyplývá, že výskyt pádů a dekubitů nám podává informaci o celé řadě skutečností, které můžeme ovlivňovat a zároveň poukazuje na úroveň oš. péče na jednotlivých odděleních.

Oba tyto indikátory se dají dobře sledovat formou hlášení z oddělení. Důležité je získání sester pro spolupráci, rozptýlení jejich obav z případných sankcí a vysvětlení jim smyslu sběru těchto informací. Nesmí však chybět ani kontrola. Získaná data pak může ošetřovatelský management využít různým způsobem:

- jako argument pro změny – nutnost dovybavení odd., navýšení počtu personálu, organizace vzdělávacích akcí

- k provádění cílených intervencí

- ke sledování vývoje, zda–li se po provedených intervencích např. sníží výskyt nebo alespoň klinická závažnost dekubitů či pádů

- motivační prvek – vhodný nástroj k motivaci pracovníků či vyvolání zdravé soutěže mezi odděleními (např. při snížení incidence pádů zvolit vhodnou formu odměny pro odd.)

- benchmarking – porovnávání indikátorů mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními i mezi jednotlivými odd. v rámci jedné organizace

Příklad sledování jednoho z indikátorů:

Pro ilustraci aktuálnosti problematiky pádů a jejich následků ve zdravotnických zařízeních uvedu některá data získaná z projektu koordinovaného Fakultní Thomayerovou nemocnicí v Praze, kterého se účastnilo 12 zdravotnických zařízení včetně jedné psychiatrické léčebny. Níže uvedené údaje jsou za období říjen až prosinec 2002.

Základní údaje I.

IV. čtvrtletí 2002

počet zraněných

počet pádů

% zraněných

I.

71

187

38,0

II.

49

88

55,7

III.

49

76

64,5

IV.

55

118

46,6

V.

33

61

54,1

VII.

8

24

33,3

VIII.

11

27

40,7

IX.

13

24

54,2

X.

51

138

37,0

XI.

46

114

40,4

XII.

10

19

52,6

CELKEM

396

876

45,2

 

IV. čtvrtletí 2002

počet pádů

počet hospitalizovaných

% zraněných

I.

187

9975

1,87

II.

88

19789

0,44

III.

76

5464

1,39

IV.

118

11301

1,04

V.

61

4089

1,49

VII.

24

3317

0,72

VIII.

27

4282

0,63

IX.

24

4365

0,55

X.

138

8711

1,58

XI.

114

5555

2,05

XII.

19

2623

0,72

CELKEM

876

79471

1,10

7

PÁDY DLE VĚKU, PRŮMĚRNÝ VĚK DLE ODDĚLENÍ I.

Průměrný věk pacientů, kteří upadli, byl 73,7 let, nejvyšší průměrný věk byl dle očekávání na odděleních dlouhodobé péče (dětská oddělení nezahrnuta).

Graf 1: Situace, za které k pádu došlo

8

Graf 2: Místo pádu

Graf 3: Zranění z pádu

9

Zabývat se sledováním a zvyšováním kvality poskytovaných služeb je povinností každého zdravotnického zařízení. Chceme–li se bavit o kvalitě, je důležité se vždy opírat o fakta a pevná data. Sledování kritérií kvality je jednou z cest, jak je získávat. K řízení kvality pak nepochybně patří též zavádění standardů oš. péče provázené interními audity, kterými zjišťujeme, jak jsou stanovené standardy plněny v praxi. Jedině stanovením pevných pravidel a jejich systematickou kontrolou lze dosáhnout optimální úrovně oš. péče. V neposlední řadě je dnes již takřka povinností každého zdravotnického zařízení zabývat se sledováním spokojenosti pacientů, protože ti jsou nejkompetentnější k hodnocení poskytnutých služeb. Sledování spokojenosti pacientů i na půdě psychiatrie považuji za cenný zdroj informací nezbytných k dalšímu zlepšování naší práce.

Jiné

počet

%

POHMOŽDĚNINA

10

2,53

OTOK

6

1,52

KRVÁCENÍ

5

1,26

BOULE

3

0,76

OSTATNÍ

21

5,30

Graf 4: Přítomnost zdravotníka při pádu

10

Závěrem bych shrnul ve vztahu ke kvalitě tři zásadní činnosti:

1) existence standardů + kontinuální provádění auditů

2) sledování indikátorů kvality a navazující intervence

3) sledování spokojenosti pacientů / návštěv

Zdroje :

• soubor přednášek Zdraví a nemoc, FHS - MUDr. David Marx

• Závěrečná zpráva 4 Q / 02 – Median

• Kreativní ošetřovatelský management, Petr a Magda Škrlovi

11

Definování, sledování, měření a zajištění kvality ošetřovatelské péče na psychiatrickém oddělení

Mgr. Květa Poskočilová - DPL Opařany

Motto: Nemůžeme hovořit o kvalitě, pokud ji neměříme

Zdravotní péče má být posuzována z hlediska kvality, výkonnosti, účinnosti a nákladů, zvláště je-li poskytována za svízelných finančních podmínek.

EFQM – model

Evropská nadace pro řízení kvality (EFQM) vytvořila model, který je užíván tisíci organizacemi v celém světě.

Kritéria modelu EFQM

Jak je vidět z výše uvedeného diagramu, model Excelence EFQM je založený na 9 kritériích. Prvních pět kritérií představuje předpoklady (co organizace dělá) a čtyři představují výsledky (čeho organizace dosáhne). V uvozovkách jsou uvedeny hodnoty v procentech, které představují váhu jednotlivých kritérií při hodnocení.

1. Vedení (10%):

• Vrcholový management vytvořil poslání, vizi a hodnoty zdravotnického zařízení a jde příkladem v mo delování kultury excelence.

• Vrcholový management je osobně zainteresován v procesu zajišťování kvalitního systému řízení a jeho neustálého zlepšování.

• Vrcholový management efektivně komunikuje se zákazníky, partnery a zástupci komunity.

• Vrcholový management motivuje, podporuje a respektuje zaměstnance.

2. Politika a strategie (8%):

• Politika a strategie jsou založeny na současných a očekávaných potřebách a očekáváních všech zain teresovaných subjektů.

• Politika a strategie jsou založeny na informacích a datech získaných

měřením výkonu, výzkumu, vzdělávání se a kreativitě.

• Politika a strategie jsou tvořeny, vyhodnocovány a revidovány.

• Politika a strategie jsou vytvořeny na základě systému klíčových

procesů.

• Politika a strategie jsou komunikovány a implementovány.

3. Zaměstnanci (9%):

• Lidské zdroje jsou plánovány, řízeny a zlepšovány.

• Znalosti zaměstnanců a jejich erudovanost jsou sledovány a rozvíjeny.

• Zaměstnanci jsou zmocněni a zapojováni do aktivit organizace.

• Mezi zaměstnanci a managementem se rozvíjí dialog.

• Management pečuje o potřeby zaměstnanců, spravedlivě je odměňuje a

respektuje.

4. Partnerství a zdroje (9%):

• Organizace rozvíjí externí partnerské vztahy.

• Organizace efektivně řídí své finanční záležitosti.

• Organizace efektivně spravuje své budovy, vybavení a materiály.

• Organizace řídí své technologie.

• Organizace řídí informační a znalostní kapitál.

5. Procesy (14%):

• Procesy jsou systematicky budovány a řízeny.

• Procesy jsou podle potřeby inovovány tak, aby zvyšovaly hodnoty pro zákazníky a jiné zainteresované subjekty.

• Produkty a služby jsou vytvořeny na základě potřeb zákazníků a jejich očekávání.

• Vztahy k zákazníkům jsou rozvíjeny a podporovány.

6. Výsledky – pacienti a externí klienti (20%):

• Měření spokojenosti.

Myšlenka měsíce:

Těm na kterých záleží to nevadí, a na těch, kterým to vadí, nezálěží

Elizabeth Kingová

12

• Indikátory kvality.

7. Výsledky - zaměstnanci (9%):

• Měření spokojenosti.

• Indikátory kvality.

8. Výsledky – komunita (6%):

• Měření spokojenosti.

• Indikátory kvality.

9. Klíčové výsledky výkonnosti (15%):

• Klíčové indikátory výstupů.

• Klíčové indikátory kvality.

Z

Vzhledem k tomu, že české zdravotnictví nemá vybudovaný jednotný systém řízení kvality, splnění podmínek systémů jako jsou akreditace, ISO 9001:2000 nebo modelu EFQM, zdravotníky frustrují. Současná turbulentní doba, proud změn a nezáviděníhodné ekonomické podmínky vytváří prostředí, které není optimální pro budování kvality. Přesto se zdravotnická zařízení na cestu kvality musí vydat. Nic totiž neohrozí kvalitu a naše šance na úspěch tak, jako další odkládání a život i práce v nejistotě.

Podmínky úspěchu:

CHTÍT

UMĚT

MOCI

NEVZDAT SE

Dobrá kvalita + patřičná péče = nižší náklady

Okruhy kvality

Kvalita definovaná zdravotníky

Kvalita definovaná pacienty

Kvalita definovaná plátcem

Kvalita definovaná zdravotnickým zařízením

Sledování kvality

Obsah

Postup

Dokumentace

Jak zahájit program sledování kvality

1. Vyberte něco, co děláte s pacienty pravidelně

2. Analyzujte každý krok

- indikace

- čekací čas

- analgesie

- užití přístrojů

- trvání výkonu

- komplikace

- výsledky

3. Požádejte ostatní spolupracovníky, aby udělali totéž.

4. Zjistěte, jaké

5. Jaký by měl být

6. Analyzujt

13

7. Proveďte

8. Dokumentujte

Faktory a jevy vhodné ke sledování kvality oš.péče v psychiatrickém ošetřovatelství

I. Kvalita definovaná pacientem

1. Šetření spokojenosti u pacientů

- komunikace zdravotníků

- informovanost ze strany lékaře

- informovanost ze strany sester

- zajištění bezpečnosti

- kontinuita péče

- splněná očekávání

- chování zdravotníků

- přívětivost prostředí

- seznámení s právy nemocných

- dodržování práv nemocných /např. pacient zná jméno své sestry/

- zapojení do procesu diagnostické, léčebné a ošetřovatelské péče

- informovaný souhlas

- aspekty definované provozními faktory /viz kapitola II./4/

. Pro analýzu je obvykle nejvhodnější léčebný výkon, vhodná je i nějaká další činnost nebo dění prováděné na pracovišti. Výběr by měli společně provádět zdravotničtí pracovníci, kteří spolu pracují v jednom kolektivu.:komplikace se mohou vyskytnout a jaká rizika mohou přinést.požadovaný výsledek.e výsledky a navrhněte zlepšení postupu.nutné změny.činnost.

2. Kvalita definovaná reakcí pacienta

- maladaptivní chování

- sebepoškozování

- agrese verbální, neverbální

- útěky

- úzkost, strach

3. Kvalita definovaná zdravotním stavem pacienta

- nozokomiální infekce

- bolest

- pády, úrazy

- poškození integrity kůže

- jiná iatrogenní poškození

- dokonaná sebevražda

- žádost o propuštění bez souhlasu lékaře

- identifikace pacientů s poruchou vědomí

II. Kvalita definovaná zdravotníky a zdravotnickým zařízením

1. Týmová spolupráce

- předávání a přebírání informací o pacientech

- předávání zkušeností, vědomostí, dovedností

- rozdělení a kontrola kompetencí

- souhra konkrétní činnosti a náplní práce

- hierarchie v týmu

- systémy vedení a řízení

- porady týmu /cíle, atmosféra, účast apod./

- komunikace v týmu

- identifikace zdravotníků

- psychohygiena v týmu

- spokojenost zaměstnanců

2. Vzdělání a vzdělávání zdravotníků

- kvalifikační

- specializační

- postgraduální, průběžné

- organizovanost v profesních organizacích

- registrace

- evidence vzdělávání, event. zapojení do systému odměňování

14

3. Poskytování oš.péče

- příjem pacienta, získávání anamnestických údajů

- plánování a realizace oš.péče

- zapojení nemocného a jeho rodiny

- vedení dokumentace

- propouštění, překlad

- péče o i.v.vstupy

- edukace nemocného a jeho rodiny

- zajištění bezpečnosti pacienta

- dodržování BOZP /bariérová péče, ochranné prostředky/

- dodržování práv pacienta

- terapie bolesti

- řešení „neklidu“

- koordinace pacientových volnočasových aktivit

- komunikace s pacientem a jeho rodinou

- znalost zásad poskytování první pomoci

- rychlost reakce na zvonek

4. Provoz

- denní režim / doba vstávání, klid, činnost apod./, provozní řád

- seznámení s provozem při příjmu

- práva pacientů

- zajištění soukromí

- nabídka volnočasových aktivit

- kvalita stravy

- stav signalizace

- pohotovostní vozíky

- úklid, údržba /mokré podlahy/

- režim odpadů

- hluk, osvětlení

- teplo, průvan

- sociální zařízení

- informační tabule

- bezpečnost /kolečka postelí, pomůcky zajišťující bezpečnost pacienta/

- režim návštěv

Podobenství na závěr: Víte, co je žabí zákon?

Hodíte-li žábu do horké vody, vyskočí a uteče. Dáte-li ji do vody studené a budete postupně zahřívat, uvaříte žabí polévku.

15

Práva duševně nemocných

Doc. MUDr. Jaroslav Baštecký Csc. – IPVZ

Právo působí i ve styku zdravotnických pracovníků s nemocným. Jednak tím, že pro řadu konkrétních situací existuje právní regulace, jednak tím, že zachovávání základních pravidel zdravotnické etiky povyšuje na právní povinnost. Nemocní duševními poruchami mají zvláštní právní postavení. Je to dáno tím, že za určitých okolností mohou jednat ke škodě společnosti a škodě vlastní a dále tím, že si mnohdy svá práva neuvědomují a nedokáží je obhájit. Kapitolu rozdělíme na 3 části:

1. Základní občanská práva

2. Práva nemocných

3. Práva nemocných duševními poruchami

ad. 1) Základní občanská práva.

Základním dokumentem občanských práv je Všeobecná deklarace lidských práv a svobod, přijatá Valným shromážděním OSN v r. 1948. Připojilo se k ní i bývalé Československo. O znění této deklarace se opírá i Listina základních práv a svobod, jež je od r. 1993 součástí ústavního pořádku České republiky. Dalším mezinárodním dokumentem o občanských právech je Mezinárodní pakt o občanských a politických právech přijatý Valným shromážděním OSN v r. 1966, ČSSR jej ratifikovala v r. 1968.

ad. 2) Práva nemocných.

Některá práva nemocných jsou již zakotvena v dokumentech uvedených výše, v Ústavě České republiky a v dalších právních normách, zejména v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ( úplné znění : zák. ČNR č. 86/1992 Sb. ), ve vyhláškách navazujících na tento zákon, ve zdravotním řádu a v dalších právních předpisech. Ústřední etická komise Ministerstva zdravotnictví schválila s platností od 25.2.1992 Kodex práv pacientů. Jeho plné znění je otištěno např. v monografii J. Bašteckého: Psychiatrie, právo a společnost (Galén, Praha 1997). Kodex m.j. zdůrazňuje ohleduplnou péči, odstranění anonymity zdravotníků, informovanost nemocných o léčení, právo na odmítnutí léčení, důvěrnost zdravotnických informací, možnost volby zdravotnického zařízení, respektování práv nemocných. Korespondujícím dokumentem ze strany lékařů je Etický kodex České lékařské komory (Stavovský předpis č. 10) platný od 19.10.1994. V České republice existují ještě další etické kodexy, např. Kodex České stomatologické komory. Jsou podrobně uvedeny v monografii Heleny Haškovcové: Lékařská etika. II. vydání . Galén, Praha 1997.

ad.3) Práva nemocných duševními poruchami.

Práv duševně nemocných se týká několik dokumentů. Je to zejména Deklarace lidských práv duševně nemocných, přijatá Světovou federací duševního zdraví v Luxoru (1989), Deklarace lidských práv a duševního zdraví (1989) a Zásady práv osob trpících duševní poruchou (1991). Deklarace lidských práv duševně nemocných představuje jednu z dalších revizí tzv. Havajské deklarace, jež byla přijata valným shromážděním Světového psychiatrického sdružení v Honolulu (1983). Luxorská deklarace stanovila základní oblasti, v nichž mohou být lidská práva duševně nemocných nejčastěji ohrožena, a to někdy i samotným jednáním nemocného. Zvlášť významná pasáž uvedená v preambuli se týká diagnostiky duševní poruchy. V této formulaci je i prevence možného zneužití psychiatrie. Myšlenky těchto deklarací naplňuje činnost klubů duševního zdraví. První takový klub, který zřídil v Praze 2 K. Kalina, fungoval od r. 1996. V souvislosti s klubovou činností vydávala Česká lékařská společnost časopis Mosty, v čísle 1/1993 byly uveřejněny podstatné pasáže dokumentů o právech nemocných. Od jara 1988 do r. 1996 probíhal v rámci aktivit klubu diskusní seminář: Psychiatrie - věc veřejná. Tohoto semináře se aktivně zúčastnil autor sdělení. Již před listopadem 1989 se diskutovalo o právech a informovanosti duševně nemocných. Na půdě klubu autor získal informace jak hospitalizovaní nemocní prožívají skutečnost psychiatrické hospitalizace. Postupně vznikly i další kluby duševního zdraví v České republice, např. Klub Na Zvonařce. Rovněž v návrhu Koncepce psychiatrické péče jsou uváděna práva nemocných. V Supplementu časopisu Česká a Slovenská psychiatrie (1995) informoval P. Baudiš o dokumentu o právech psychiatrických nemocných, který vydala v r. 1992 Americká psychiatrická asociace. V práci zároveň uvádí oblasti, v nichž může nejčastěji docházet k porušování práv duševně nemocných.

Jde o tyto oblasti:

a) porušování lidské důstojnosti,

b) nedobrovolné přijetí do psychiatrického lůžkového zařízení a nedobrovolný pobyt v něm,

c) používání omezovacích prostředků,

d) informovanost nemocného včetně informování o výzkumu,

e) nadužívání psychiatrické péče.

Závěrem lze říci , že všechny uvedené dokumenty přispějí k upevnění práv občanů trpících duševní poruchou v České republice v souladu se snahami o budování právního státu.

16

Problematika ochranné léčby v psychiatrii

Mgr. Martina Venglářová - PL Bohnice

Ochranné léčení

Ochrannou léčbu nařizuje soud na doporučení soudních znalců. Jde o situace, kdy samotný trest nesplní zcela požadovaný účel. Léčba je zaměřena především na prevenci opakování trestného činu či nevhodného jednání trestaného jedince. Zvláště tato oblast ochranných léčeb zahrnuje řadu problémů. Je kladena velká zodpovědnost na zdravotníky, kteří mají kromě léčby zajistit také izolaci těchto pacientů. K tomu mnohdy nejsou ani průměrně dobré podmínky. Např. u sexuologické ochranné léčby společnost předpokládá, že zdravotníci rozpoznají rizika vyplývající z pohybu pacienta mimo zdravotnické zařízení. U pacientů, kteří jsou delikventní (spáchali trestný čin ovlivněni jejich diagnózou) plní v současnosti zdravotnické zařízení i úlohu detence, což není právně ani technicky dostatečně zajištěno.

Indikace k ochrannému léčení:

Pachateli trestného činu je možné soudem uložit ochranné léčení za těchto podmínek:

1. pachatel trestného činu není právně odpovědný a jeho pobyt na svobodě je nebezpečný

2. a) čin spáchal ve stavu zmenšené příčetnosti a pobyt na svobodě je nebezpečný

b) pachatel zneužívá návykové látky, čin spáchal pod jejich vlivem nebo v souvislosti s nimi

3. od ochranného léčení lze ustoupit v případě, že vzhledem k osobě pachatele je zřejmé, že jeho účelu nelze dosáhnout. Tato novela zákona (rok 1991) vznikla s ohledem na antisociální osoby (většinou závislé na alkoholu nebo psychotropních látkách), které mají odmítavý postoj k léčbě a narušují režim v ochranném léčení.

4. ochranné léčení lze uložit spolu s trestem, nebo od trestu upustit a pacienta zařadit jen do ochranné léčby.

Léčení zpravidla začíná už nástupem výkonu trestu. Jsou zakládána speciální zařízení typu SONO Kuřim, kde souběžně s výkonem trestu probíhá i léčba. Tato metoda má nesporné výhody. Léčba je zahájena v blízké době po činu, pacient je kratší dobu mimo společnost a nedochází tak k ještě delšímu vyloučení ze společnosti než během výkonu trestu. Nevýhodou je obtížné oddělení trestu od léčby, motivace pacientů je malá, protože ví, že zde budou po celý trest. Také zajistit kvalifikovaný terapeutický tým v prostorách věznice není jednoduché. Přesto se rozběhla tato varianta léčby a vězeň je po výkonu trestu propuštěn do ambulantní léčby nebo je mu léčba ukončena. Většina ochranných léčeb probíhá ve zdravotnickém zařízení.

Délka se řídí účelem léčby. Jde o značně problematickou skutečnost, zvláště pro neexistenci jednotných postupů ve zdravotnických zařízeních vykonávajících ochrannou léčbu. Tak se může stát, že pacient si prosadí přeložení do zařízení, o kterém je známo, že podmínky pro propuštění jsou mírnější.

Od ochranného léčení lze upustit, pokud před jeho započetím pominou důvody, které vedly k jeho nařízení.

je jednou z forem zdravotnické péče nařízené soudem. U dětí a mladistvých se setkáváme ještě s nařízenou ochrannou výchovou, která by měla vytvořit podmínky pro dokončení vývoje dítěte. Ochranná výchova probíhá v zařízeních sociálního a pedagogického charakteru, ochranná léčba ve zdravotnických zařízeních. V oblasti psychiatrické indikace velkou část pacientů převezmou psychiatrické léčebny.

Druhy ochranného léčení:

1. psychiatrické

2. sexuologické

3. protialkoholní

4. protitoxikomanické

5. kombinované

Provádění ochranného léčení:

1. Ústavní ochranné léčení

2. Ambulantní - lze změnit na ústavní

Ukončení ochranné léčby

V období, kdy zdravotnický tým dojde k závěru, že pacient může přejít do ambulantní léčby předkládá návrh příslušnému soudu. V PL Bohnice tomu předchází představení pacienta (myšleno jeho kazuistiky a závěru léčení) komisi primářů. Objevují se i případy, že pacient podává návrh sám, což mu umožňuje právní řád. Mnohdy tak činí právní zástupce a je pak na zdravotnících, zpravidla ošetřujícím lékaři, aby našel argumenty pro pokračování v ústavní formě

17

léčby. Ne vždy je tato argumentace úspěšná. Ochranné léčení lze ukončit také v případě, že nelze dosáhnout jeho účelu. To rovněž nebylo možné před novelizací zákona v roce 1991. Důvodem mohou být např. organické změny psychiky, kdy nemocný není schopen účastnit se léčebně preventivního programu, především psychoterapie.

Pro představu o průběhu zvláštního typu ochranné léčby ústavní bych uvedla sexuologické léčení ve zdejší PL. Na uzavřeném sexuologickém oddělení pracuji jako terapeut. Naši klientelu tvoří v drtivé většině ochranné léčby, dobrovolně pacienti nastupují ojediněle a jde spíše o opakované pobyty našich bývalých pacientů. Někdy také nastoupí pacient dobrovolně, ale už je stíhán za trestný čin se sexuálním kontextem. Důvodem nařízení léčby je tedy právě spáchání takových trestných činů. Mnohdy jde o pacienty, kteří mají v anamnéze i další trestnou činnost, mnohdy spojenou s násilím. Tyto údaje jasně ukazují na obtížnost takové klientely.

Léčba sexuálních deviantů zahrnuje následující modality:

1. biologická léčba spočívající v aplikaci perorálních a injekčních antiandrogenů

2. psychoterapie, ve které se zaměřujeme na detailní sexuální anamnézu pacienta, možnosti adaptace na zákonem povolené formy sexuálního chování, na prevenci recidivy

3. pracovní terapie slouží k získání či obnovení pracovních návyků, jako součást resocializace

4. oddělení má charakter terapeutické komunity, je stanoven režim poskytující výhody za žádoucí chování a sankce za nerespektování norem, což pacientům pomáhá naučit se respektovat hranice a normy

5. řada pacientů má problémy se závislostí na alkoholu či návykových látkách, proto u nás probíhá i skupinová psychoterapie závislostí.

Literatura:

• Hoschl,C.: Psychiatrie pro praktické lékaře.Nakladatelství HH, Jinočany 1996.

• Baštecký : Právo a psychiatrie. Galén.

18

NEDOBROVOLNÉ VSTUPY

Hladíková Jana, Chladová Kateřina, Plochová Barbora – PL Brno

Pracuji na přijímacím mužském oddělení jako staniční sestra. Celkový stav pacientů na našem oddělení je 36. Mezi nejčastější diagnózy pacientů k nám přijímaných patří schizofrenie, akutní psychózy, ale také pacienti závislí na alkoholu nebo po sebevražedných pokusech. Průměrná délka hospitalizace je cca 81 dní. Na naše oddělení bývají klienti přijímání většinou nedobrovolně, neboli bez svého souhlasu.

O nedobrovolném přijetí pacienta do léčebny rozhoduje lékař na přijímací ambulanci, dle jeho zdravotního stavu. Přijímací lékař vysvětlí pacientovi, že jeho hospitalizace v léčebně je nedobrovolná, to postupně udělá i ošetřující lékař na oddělení, event. sestra, či lékař - psycholog.

Nedobrovolná hospitalizace u pacienta v léčebně musí být do 24 hodin nahlášena příslušnému soudu, u nás Městský soud v Brně. U nás v léčebně, je na příjmu fax, takže je možné toto hlásit okamžitě po přijetí i v sobotu a neděli. Soud musí do sedmi dnů po ohlášení zadržení pacienta ústavem rozhodnout a vydat usnesení o přípustnosti jeho převzetí do ústavu zdravotní péče. Nemá-li ten, kdo byl ústavem převzat, jiného zástupce, ustanoví mu soud pro toto řízení opatrovníka. Toto rozhodnutí učiní soud bez znaleckého posudku. Pokud je klient hospitalizován déle a nedojde-li k přeměně z nedobrovolného vstupu na dobrovolný, pokračuje soud v řízení o vyslovení přípustnosti dalšího držení občana v ústavu. Ke zjištění zdravotního stavu ustanoví znalce, jímž nemůže být lékař pracující v ústavu, v němž je občan držen. Za pacientem chodí z Městského soudu soudní pracovník, který s ním jeho situaci řeší a vysvětluje. V rozsudku, který musí být vyhlášen do 3 měsíců od výroku o přípustnosti převzetí občana do ústavu, rozhodne soud, zda další držení je přípustné a na jakou dobu.

Osoba držená v ústavu, je-li způsobilá k právním úkonům se může proti tomuto rozhodnutí odvolat a žádat o nové vyšetření a rozhodnutí o propuštění.

Indikace k převzetí duševně nemocného klienta jsou tyto:

1) první okruh indikací se týká nemocí vymezených zvláštními předpisy, u nichž lze uložit povinné léčení. Jde o některá onemocnění infekční a parazitární. Sporná je však otázka povinného léčení protialkoholního a protitoxikomanického, resp. jejího zařazení do řešení nedobrovolných hospitalizací

2) druhým okruhem indikací jsou situace, kdy osoba jevící známky duševní poruchy nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí. Zde nemusí jít vždy jen o zjevnou fyzickou agresi vůči sobě či okolí, nýbrž může jít i o situace, kdy např. dementní nemocný zanedbáváním hygieny ohrožuje své okolí (např. zahmyzením, možností samovznícení odpadků) nebo sebe (např. zanedbávání výživy, ošacení, odmítáním nabízené zdravotní péče apod.) Pochopitelně nebezpečí sobě či okolí musí být aktuální a zjevné.

3) třetí okruh indikací je opět obecnější, když se v zákoně hovoří o tom, že vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného není možné si vyžádat jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně jeho života či zdraví. Míní se jím ovšem kvalifikovaný souhlas, jak jej má na mysli §23 odst.2 citovaného zákona. Jde především o nemocné ve stavu bezvědomí, v amentním či deliriozním stavu a případy pokročilých demencí; u posledních dvou kategorií ovšem pokud ohrožují sebe nebo své okolí.

Pacient může být znedobrovolněn i během dobrovolné hospitalizace na otevřeném oddělení při zhoršení duševního stavu a eventuelním překladu na uzavřené oddělení nebo JIPP. O znedobrovolnění rozhoduje ošetřující lékař.

Nesvéprávní pacienti pokud přicházejí na příjem bez svého opatrovníka bývají přijati nedobrovolně, sociální sestra poté zajišťuje podepsání dobrovolného vstupu u opatrovníka až během hospitalizace. Poté se soudní řízení zastavuje.

Nedobrovolný vstup pacienta může být během hospitalizace změněn na dobrovolný a to tehdy, když to dovolí jeho zdravotní stav a pacient s hospitalizací souhlasí. O tom opět rozhoduje ošetřující lékař, eventuelně primář oddělení. Poté se řízení o přípustnosti držení pacienta v léčebně zastavuje.

Na závěr bych chtěla srovnat koncepci nedobrovolných vstupů u nás s již proběhlou reformou v sousedním Rakousku. U našich sousedů, i když přijde na psychiatrické oddělení či do léčebny občan, který si přeje být hospitalizován dobrovolně, podle reformovaných předpisů ho musí vedoucí lékař informovat o možnosti využít služby státem placených advokátů specializovaných pro oblast psychiatrie. Po rozhodnutí, že půjde o nedobrovolnou hospitalizaci musí tento vedoucí lékař o případu uvědomit nejen soud, ale také místně příslušného advokáta, který automaticky přebírá kontrolní funkci ohledně dodržování práv nemocných v dané lokalitě. Předpokladem pro dobrovolnou i nedobrovolnou hospitalizaci je to, že se minimálně dva posudky vyhotovené nezávisle na sobě shodnou na její nezbytnosti (jeden z nich vypracuje psychiatr ve funkci primáře). Nedobrovolný převoz na psychiatrii lze zajistit v situaci, kdy duševně nemocný závažně ohrožuje život či zdraví své nebo ostatních osob a nebezpečí není možno odvrátit jiným druhem péče. K hlavním reformním prvkům patří časová limitace dobrovolné hospitalizace (maximálně deset týdnů), dále požadavek, aby o urgentních nedobrovolných převozech na psychiatrii rozhodl úřední orgán za spolupráce psychiatra činného ve veřejných službách (nebo jde o policejního lékaře). Do čtyř dnů po zadržení osoby rozhodne soud předběžně o nedobrovolné hospitalizaci po vyslechnutí zadržené osoby, jejího advokáta a dalších osob. Soud má už pro první předběžné rozhodnutí k dispozici minimálně tři lékařské posudky.

19

Prevence sexuálního násilí

MUDr. Jana Spilková - PL Bohnice

Vymezení pojmů:

procedury. V průběhu léčby se pacienti mají cítit příjemně a bezpečně. Všechny kontraindikace balneofyziatrických procedur dodržujeme a navíc musíme brát ohledy na labilnější nervově somatický stav pacienta.

LTV zařazujeme ve fyzioterapii na první místo. V rehabilitaci pacienta na psychiatrii plní důležitou úlohu. Může být vedeno formou individuální nebo skupinovou. V obou případech je léčbou ordinovanou lékařem. V naší léčebně pracujeme většinou se skupinou nestejnorodou. Objevují se zde pacienti s různými diagnózami, věkovými i kondičními rozdíly. Práce s takovou skupinou je těžší.

V pedopsychiatrii v LTV se zaměřujeme na zlepšení držení těla, tzv. posturalní korekce, protahování zkrácených svalů a posilování oslabených svalů, zlepšení dynamiky a koordinace pohybu.

Na gerontopsychiatrii pracujeme hlavně individuálně. K hlavním indikacím patří stavy po fracturách, CMP, IM. Skupinovou LTV provádíme pouze u vybraných pacientů. Na oddělení interním, LDN a gerontopsychiatrickém je kromě vhodně ordinované fyzioterapii nezbytné rehabilitační ošetřování pacientů a to ošetřujícím personálem. Fyzioterapeuti se na této péči podílí a mají nad ní metodický dohled.

Závěrem bych chtěla říci, že se jedná o stručné shrnutí FT v PLB. Jen díky poznání naší práce a vzájemné spolupráci můžeme nadále zdokonalovat rehabilitační péči o naše pacienty.

23

Spolupráce s rodinnými příslušníky nemocných na geriatrických odděleních

Marta Rožňovská - PL Brno

Dámy a pánové,

dovolte, abych se s Vámi podělila o zkušenosti ze své téměř dvacetileté praxe sociální sestry na gerontopsychiatrii, přičemž dalších 5 let před tímto obdobím jsem ,, trávila“ v Domově důchodců v Brně jako sociální pracovnice.

Původem vystudovaná dětská sestra a potažmo i sestra zdravotní jsem celý svůj aktivní pracovní život působila ve zdravotnictví jako sestra u lůžka.

Ač celoživotně vyzbrojena teoretickými i praktickými zkušenostmi, často si kladu otázku čím vlastně jsem: psychologem, či farářem, rádcem, posluchačem, zdravotníkem a samozřejmě v neposlední řadě tou,, sockou“ jak jsme všeobecně nazývány. Tyto myšlenky mne napadají po středečním odpoledni, které je vyhrazeno návštěvám rodinných příslušníků na sociálním oddělení.

Mnohdy by rodina chtěla o svého blízkého v domácím prostředí pečovat, ale z jakéhokoliv důvodu nemůže. Ponejvíce je zaskočena situací, která nastala, sociální sestra nemá mnoho času, když vycházíme z předpokládané průměrné délky hospitalizace 6 týdnů až 2 měsíce.

S rodinou je při první návštěvě rozebrána stávající situace a navrženo řešení, přičemž je žádoucí její spolupráce. Pokud není z terénu podána žádost do domova důchodců, nebo podobného zařízení, tuto doporučujeme podat, neboť od podání žádosti do doby umístění uplyne řada měsíců, mnohdy i let. Osvědčilo se nám podání další žádosti mimo trvalé bydliště.

Jak ale vyplnit dobu od propuštění našeho geronto-pacienta , když ,,děti“ našich pacientů jsou samy blízko důchodového věku a bojí se o ztrátu zaměstnání? Pokud by jim byl poskytnut příspěvek na péči o osobu blízkou, tento je vázán na další podmínky, tj. věk a přiznání BZM. Zde vidím velkou mezeru v legislativě - může nastat i situace, kdy pečující, když pominou podmínky jsou evidováni na Úřadu práce.

V těchto případech se nabízí řešení v podobě státní nebo nestátní pečovatelské služby, domovinek, přechodných pobytů, nestátních sanatorií, LDN, které jsou ale rovněž časově limitovány. Nestátní sanatoria jsou značně finančně zatěžující pro rodinu pacienta, důchod klienta nepostačuje.

Velice se nám osvědčily zhruba 1x za 2 měsíce besedy s rodinnými příslušníky našich pacientů, které vede primářka gerontopsychiatrického oddělení a sociální sestra. Naším cílem je pomoci rodinám v nesnadném úkolu při péči o blízkého trpícího demencí. Zde se jim dostanou základní informace o nemoci, o tom jak o nemocného pečovat, o soužití s tímto nemocným, o uspořádání domácnosti ve prospěch nemocného.

Naše beseda je ale též o tom, že pečovatelé si mohou naložit jenom tolik, kolik zvládnou. Dostane se jim informace, kam se mohou v případě nezvládání situace obrátit. Zde se dostává ke slovu sociální sestra, která poskytne informace obecného charakteru a posléze dochází k diskuzi.

Samozřejmostí je i nabídka informačních materiálů, nabídka kontaktů na další instituce po propuštění pacienta, které pomohou řešit ekonomickou i psychologickou zátěž rodiny.

Jelikož se jedná o gerontopsychiatrické oddělení pro muže, je naším velkým úskalím umisťování pacientů s ethylismem, byť i v anamnéze. Pečovatelská služba má mnohdy obavy z těchto pacientů. Uzavřených psychiatrických oddělení v Domovech důchodců je vzhledem k počtu žadatelů stále nedostatek.

Tento problém není jediný, s kterým se musíme vyrovnat, jsou to i značné mezery v zákonech, týkající se sociální oblasti.

Pevně věřím, že sociální sestry i nadále budou platnými členkami multidisciplárního týmu a budou pravou rukou lékaře před propuštěním pacienta.

24

Hodnocení soběstačnosti

Zita Neubauerová - PL Brno

V ošetřovatelské péči se vyvíjí a stále častěji používá velké množství různých hodnotících a měřících technik zaměřených na objektivizaci údajů, které sestra potřebuje k zajištění kvalitní individualizované péče o svěřeného pacienta. Tyto údaje současně dokumentují úroveň poskytované ošetřovatelské péče založené na více či méně objektivních informacích, které sestra shromažďuje. Vlastní techniky zaměřené na sledování a hodnocení pacientů za účelem poskytování vhodné ošetřovatelské péče se všichni teprve učíme používat, jelikož v době minulé jsme byli zvyklí pravidelně sledovat pouze hodnoty ordinované lékařem. Dnes se již klade důraz na autonomii sestry v oblasti ošetřovatelského procesu, což přináší zvýšenou odpovědnost a samostatnost. Sestra získává a hodnotí jak vstupní informace z ošetřovatelské anamnézy, tak nemocného z hlediska jeho současného stavu. Mimo to je samozřejmě povinna plnit ordinace lékaře. Mnoho ošetřovatelských metodik bylo ve světě vypracováno a standardizováno. Např. riziko péče o proleženiny, bolest, infekce atd., včetně poruchy soběstačnosti, které bych se chtěla více věnovat. Na pracovištích se setkáváme s převzatými či různě modifikovanými metodikami, které nejsou pro každý ústav autentické.

Sestra ošetřuje pacienty upoutané na lůžko, kteří nejsou soběstační, nemohou se sami umýt, obléci, najíst ani vyprázdnit. Stará se ale i o ty, kteří tyto aktivity zvládají samostatně. U některých pacientů musí veškeré činnosti zcela převzít a provést za ně. Jiní potřebují pouze pomoc či navigaci, záleží na stupni deficitu daného pacienta.

Správné a přesné zhodnocení úrovně sebepéče a soběstačnosti nemocného je výchozím bodem pro ošetřovatelské intervence a celý ošetřovatelský plán, ale i pro diagnostické a terapeutické zákroky. Např.nemocný, který není schopen žádné spolupráce, nemůže být kvalitně vyšetřen u výkonů, které tuto spolupráci nutně vyžadují – sestra dokumentuje, uvědomuje lékaře.

Nesprávné stanovení úrovně soběstačnosti může nemocnému škodit. Např. pacient je schopen se samostatně najíst za předpokladu, že bude mít k dispozici veškeré potřebné pomůcky vč. kompenzačních a je správně usazen - často pomíjené, sestra pacienta raději aktivně nakrmí, čímž se deficit bude prohlubovat. Do kategorie sebepéče se zahrnují základní každodenní činnosti (hygiena, oblékání, stravování a vyprazdňování). V průběhu ontogenického vývoje se mění míra soběstačnosti. Zatímco dospělý zdravý člověk zvládá tyto úkony samostatně bez pomoci druhého, v pokročilém věku se míra soběstačnosti snižuje. U geriatrických pacientů záleží na diagnóze a hloubce onemocnění.

Jedním ze základních cílů moderního ošetřovatelství je pomoc nemocnému zůstat soběstačný, být nezávislý na pomoci druhých. Sestra má proto umět zajišťovat schopnosti každého nemocného, udržovat je a obnovovat tak, aby byl schopen žít dlouhodobě nezávisle ve svém domácím prostředí, popř. s pomocí členů rodiny. Tato plánovaná pomoc sestry je nesmírně důležitá součást ošetřovatelského procesu týkajícího se základní ošetřovatelské péče.

Nemocní s poruchou soběstačnosti pociťují subjektivně i objektivně nedostatky v základní péči. Empatická sestra vycítí, že pacient prožívá velmi negativně nezájem sester, cítí-li, že je přítěží nebo na jeho osobu není dostatek času. Stává se nedůvěřivým, upadá do apatie až negativismu, čímž se deficit sebepéče prohlubuje, v pokročilém věku ztrácí na mobilitě a postupně již není běžných úkonů schopen. Naopak i malé úspěchy dokážou povzbudit, což vyvolává zájem o spolupráci a péči o sebe sama, vede k vyšší míře soběstačnosti. Nesmíme opomínat fakt, jak těžká je pro seniory aklimatizace na cizí prostředí, vzniklou závislost a neznámé lidi. Nemocný musí personálu důvěřovat, spolehnout se, že mu pomůže v jeho problémech. Pacienta vedeme do roviny jeho zvyklostí. Hodnotíme tedy dle jeho normy, nikoliv podle normy naší vlastní. Proto je nutné znát nejen jeho schopnosti, ale i zvyky.

Sestra hodnotí nemocného v rámci anamnézy pozorováním, rozhovorem s pacientem, s rodinnými příslušníky a z dosažitelné dokumentace. Úroveň soběstačnosti vyhodnocujeme opakovaně, a to v etapách určených primární sestrou v ošetřovatelském plánu. U geriatrických pacientů je vhodné stanovovat cíle dlouhodobé. Ošetřovatelské intervence přizpůsobujeme plně nemocnému s ohledem na jeho tempo, věk, diagnózu, schopnosti a možnosti.

V našich podmínkách (celorepublikových) máme několik modelů hodnocení soběstačnosti. Základní, nejpoužívanější je pravděpodobně Barthelův test základních všedních dovedností.

V našem ústavu se ošetřovatelská dokumentace začala zavádět více než před rokem. Jako ve většině zařízení se potýkáme s řadou provozních potíží. Každá ošetřovatelská jednotka má svou specifitu, proto i ve způsobu zápisu jsou drobné odchylky. Nyní náš primariát ošetřovatelství pracuje na vývoji sjednocené dokumentace, za účelem jejich odstranění. Hodnocení soběstačnosti v PL Černovice se provádí na úrovni: soběstačný, částečně soběstačný či nesoběstačný, více se tomuto tématu věnuje pozornost v samotném oš. procesu. Hodnocení podléhá náhledu hodnotící sestry, který může být odlišný od sestry jiné, z čehož vyplývá, že se může lišit z pohledu různých lidí. Postupným ,, vylaďováním “

25

přicházíme na to, jak nezbytné je mít stanovená jasná kriteria ke kvalitnímu zhodnocení. K tomu je vhodný model M. Gordonové:

Kvalifikace funkčních úrovní sebepéče

Zvykáme si na nový způsob práce, některá odd. jsou progresivnější jiná méně. Všude ale máme specializované sestry, které pomáhají ostatním pochopit nový systém činnosti a vedou je i po praktické stránce. Nutno přiznat, že ošetřovatelská dokumentace zatím neplní zcela svou funkci, neumíme v plném rozsahu provázat lékařské a ošetřovatelské ordinace, vysoké úrovni se též vyhýbá ochota lékařů ošetřovatelskou dokumentaci úplně využívat k získávání informací. Pro sestru je velmi náročné duplicitní vedení dokumentace (byť částečně), zkracuje čas, který by se dal vhodně využít v přímém kontaktu s pacientem. Tímto v žádném případě nechci zpochybňovat význam správně vedené dokumentace, pouze poukazuji na negativní vliv na psychiku sestry, která tímto může ztrácet přesvědčení o smysluplnosti nových postupů. Všechny tyto potíže jsou běžné patrně ve všech zařízeních, jsou zákonitě nutné ve vývoji k novým zásadám ošetřovatelství. Žádného pokroku nebylo nikdy dosaženo bez vývojových nesnází. Trpělivost růže přináší, jak praví staré české rčení, v našem případě dosažení cílů v podobě kvalitní individuální péče o nemocné. Pracuji na gerontopsychiatrii a každý, kdo zná problematiku těchto oddělení, ví, že tato činnost je velmi náročná jak fyzicky, tak psychicky. Ne každá sestra zvládne poslání, jež vyžaduje silné osobnosti, které neodradí nechuť či neochota nemocného pracovat na sobě, umí pozitivně naladit pacienta a navodit spolupráci. Senioři si zaslouží plnohodnotnou péči. Buďme empatičtí, stáří nás čeká všechny.

0 - nezávislý, soběstačný nemocný

1 - potřebuje minimální pomoc, používá sám zařízení, sám zvládne 75% činností

2 - potřebuje menší pomoc, dohled, radu, sám zvládne 50% činností

3 - potřebuje velkou pomoc (člověk či přístroj), sám zvládne méně než 25% činností

4 - zcela závislý na pomoci druhých, potřebuje úplný dohled

5 - absolutní deficit sebepéče, žádná aktivní účast, potřebuje plnou pomoc nebo není schopen pomáhat

26

Canisterapie

Marcela Siebenburgerová, Hana Přibylová Dis. – PL Havlíčkův Brod

Canisterapie (dále jen CT) v České republice v současné době zatím nejlépe charakterizuje citát pana Miroslava Sedláčka, který jsem našla na internetu: ,, Zatím se jedná o celkem neucelený soubor nejrůznějších technik, jenž v různých formách a obměnách různou měrou uplatňují amatérští i profesionální psovodi ve zdravotnických zařízeních, často i pod dohledem zkušených psychiatrů a psychologů. Společným znakem těchto aktivit bývá, že jsou prováděny psovody velice často zdarma nebo za symbolický poplatek, ve volném čase a všichni zúčastnění jsou velice citově angažovaní.“

Rysem české CT je zatím i nedostatek publikací a málo teorie s naprostým nedostatkem metodiky. Nicméně faktem zůstává, že pro svůj zjevný přínos je CT provozována v mnoha různých zařízeních a její prestiž se stále zvyšuje. Terapeuti se snaží o výměnu informací alespoň na internetových stránkách.

,,Pes probourává opuštěnost. Najednou tady nejsem sám, najednou je tady někdo, pro koho stojí za to žít, pro koho stojí za to se obětovat.“ říká ředitel Psychiatrického centra Praha prof. Cyril Höschl. Tento citát, stejně jako několik dalších informací v mé přednášce pochází v současné době z jediné učebnice CT dostupné na našem trhu, kterou v roce 1999 vydalo nakladatelství Grada pod názvem Pes lékařem lidské duše aneb CT, autorem je MUDr. Lenka Galajdová. Nedávno také vyšla kniha Mary Hessler-Keyové Magická moc zvířat, která je přeložena z angličtiny.

Jak probíhá CT u nás?

V PL Havlíčkův Brod probíhá CT na několika pavilonech. Používají se k ní převážně větší plemena psů ( retrívři a setři). Na našem psycho-geriatrickém oddělení jsme úspěšně zkusili použít pudly. Trpasličí pudl skýtá hned několik výhod:

- jedná se o váhově lehké psíky

- neagresivní

- nezanedbatelným přínosem je též nelínavost těchto psíků.

Pacientky jsme rozdělily do tří skupin:

Skupina C není skupinou v pravém slova smyslu. Jedná se o pacientky s hlubokou demencí, mnohdy imobilní a téměř nekomunikující. K nim přichází terapeut obvykle s jedním psem. Průběh terapie je právě tou základní CT, trvající pár minut. Pacientce pes vyskočí do klína nebo ho terapeut zvedne a opatrně uloží. Zde je výhodou drobný, lehký a klidný pes. Málokterá z pacientek reaguje na procházející zvíře, ale psík, který sedí, leží v klíně a její ruka se dotýká teplého těla (normální teplota - 39° C) a hebké jemné příze (měkká struktura pudlí nelínavé srsti) dokáže probrat k reakci, či dokonce slovu i dlouhodobě mlčící a nereagující pacientku. Často není třeba slov a mezi zvířetem a člověkem se objevuje cosi nehmatatelného a velmi dojemného. Vidět úsměv nebo dojetí ve tváři, která se jevila zcela prázdnou, zaznamenat pohyb či reakci je úspěch a cíl tohoto typu terapie.

Skupina B jsou pacientky - seniorky s dg. demence lehkého a středního stupně a pacientky s chronickou schizofrenií a těžkým defektem osobnosti.

Pracujeme obvykle s 12 až 15 člennou skupinou, ale po určitém čase lze zvládnout i 18 až 20 pacientů. Terapii provádí 2 psi a 1 canisterapeut (v začátcích je lépe má-li jednoho pomocníka). Doba terapie je 20 až 30 minut. Důležitý je pravidelný termín terapie. Osvědčilo se nám opakovat terapii 1x týdně v pravidelný den a hodinu. Terapie probíhá v menším sálku, který je po dobu setkání uzavřen, aby pacientky, ani psy nic nerozptylovalo. Účastnice terapie jsou posazeny na židlích nebo křeslech sestavených tak, aby pacientky seděly těsně vedle sebe a tvořily půlkruh kolem terapeuta. Po úvodním pozdravu a uvítání (zmiňujeme datum, den, hodinu – význam pravidelnosti – orientace v čase, cvičení paměti) si zopakujeme jména psů a terapeutů. Následuje představení pacientek. Používáme systém ozdobných cedulek na mašličkách s tiskacími písmeny, dostatečné velikosti a napsanými křestními jmény pacientek. Některé pacientky vedeme ke spolupráci a již po několika lekcích jsou schopny pomáhat při rozdávání kartiček a piškotů. Po skončení představování vyskočí fenky na klín krajních pacientek, ty si je pomazlí a pohladí. Povzbuzujeme je a otázkami motivujeme k opakování jména pejska na klíně. Po chvíli následuje otázka :,, Kdo sedí vedle Vás? Jak se paní jmenuje? Zeptáte se jí, jestli si chce pochovat Vašeho pejska?“ Již druhou, třetí hodinu nebyl pro účastnice problém oslovit sousedku (jménem z cedulky), přendat si psíka do klína. Závěrem lekce pacientky odmění pudlíky kousky piškotů. Význam všech těchto činností pro uvědomování si sebe sama, zlepšování komunikace, procvičování kognitivních funkcí atd. je zřejmý. Máme ve skupině pacientku, která zásadně odmítala komunikovat se spolupacientkami - s psíkem v náručí na tuto zásadu zapomněla. Pol

27

sky a špatně mluvící paní zase najednou přestala pociťovat jazykovou bariéru a hladce se domluvila se zvířetem, které se orientuje tónem, nikoliv obsahem zkomolené řeči. Jiná paní již léta nedochází do žádné z aktivit na oddělení, ale při zmínce o příchodu pejsků vstává ze své židle a míří na vyhrazenou místnost mezi prvními.

Jako velká výhoda se ukázalo, že terapii provozuje zdravotní sestra – CT, která na oddělení pracuje a pacientky zná.

Skupiny A se účastní 10 až 12 pacientek s psychiatrickými diagnózami, vyjma demence (převážně se jedná o onemocnění schizofrenního okruhu, poruchy osobnosti, závislosti na alkoholu). Zde se jedná o určitou formu komunity, spojenou se skupinovým vedením. Pacientky sedí klasicky v kruhu a po úvodním přivítání a pomazlení se psy, pudlíci ulehnou doprostřed kruhu na své polštáře, které jim pacientky ušily na pracovní terapii. Skupinu u nás vede lékařka oddělení a canisterapeut je po jejím boku. Jeho úkolem je snažit se prostřednictvím psů pomáhat pacientky uvolnit, zbavit napětí, uzavřenosti, obav z projevu nebo naopak tlumit jejich příliš rušivý projev (odpoutání pozornosti, pohledy ke zvířatům). Díky účasti psů se daří zapojit do práce skupiny i dosud velmi špatně zvládnutelné pacientky.

Říká se, že canisterapie je taková, jaký je terapeut. Zatímco skupinu C může provozovat proškolený CTT kdekoliv a kdykoliv - docházet zvenku, skupina B již vyžaduje nejlépe SZP-CTT a je ideální, pokud pacienty dobře zná. Skupina A klade největší nároky na osobu lékaře nebo psychologa a CTT se stává spíš jeho pomocníkem a nástrojem. Výsledek je pak obrazem empatických, profesionálních schopností a vzájemné souhry dvojice.

28

SOCIÁLNÍ PATOLOGIE

Sociální deviace - protispolečenské chování (nejen kriminální porušení norem)

Sociální patologie - jevy společensky nebezpečné

- část sociální patologie je jednoznačně formulována zákonem a podléhá trestnímu postihu

část je na hranici (prostituce)

část má spíše individuální dopad a charakter (alkoholismus)

Deviace existuje ve všech společnostech, je posuzována podle společenského kontextu, je určitý limit tolerance.

FORMULACE SEXUÁLNÍHO ZDRAVÍ (dle WHO) „ Jde o souhrn tělesných, citových, rozumových i společenských stránek člověka jako sexuální bytosti, který obohacuje osobnost, zlepšuje její vztahy k lidem a rozvíjí schopnost lásky.“

Z výše uvedeného vyplývá, že sexualita je široký pojem a poruchy v této oblasti mohou být různorodé. V omezeném čase zde postihneme pouze přehled.Sexuální zneužívání

V zásadě rozeznáváme deviaci v objektu (pedofil, gerontofil, zoofil, nekrofil) a deviaci v aktivitě (poruchy sexuální preference: fetišismus, exhibicionismus, voyerství, patologickou sexuální agresivitu). Lidé trpící deviací mají odlišný sexuální život, odchylky zaznamenáváme při anamnéze již ve školním věku, zvláště v dospívání, mnoho vypovídají sexuální fantazie, sny. Bývá porušena fáze seznamování, dvoření se partnerovi. Přichází-li takovýto člověk včas, před spácháním deliktu, je možná léčba.

Hovoříme-li o prevenci, je nutné se zmínit o sexuální výchově. Již dlouho se vedou debaty, jak by měla probíhat.

Veřejnost je přesvědčena, že mládež je poučena „ až příliš“. Opak je pravdou. Při vyšetřování obětí se opakovaně setkávám s tím, že oběť nedokázala říci „ ne“. Dítě, často ani dospělý neumí udržet hranice. Zneužité oběti se stydí někomu říci o činu.

Často je sexualita v rodinách veliké tabu, přetrvává mýtus, že je nevhodné mluvit „ o tom“ doma. I dospělí mají problémy při pojmenovávání intimních částí těla, partneři nejsou schopni spolu hovořit o tom, co cítí , soustředí se „ jen na výkon“.

Pro většinu lidí se sex rovná koitus, opomíjejí fáze namlouvání, sexuální předehru. Muži používají minimálně ochranné prostředky, spoléhají při zabránění početí na ženu. Dívky však často udávají finanční problémy a neužívají antikoncepci.

Neblaze se na prevenci podepisují media. Mnoho časopisů, „ určených mládeži,“, opomíjí vztahovou stránku věci. V období dospívání je jedinec vzrušován neobvyklými situacemi. Pokud však nemá korekce, ocitá se ve zmatku. Mnoho pachatelů sexuálních deliktů nejprve shlédlo scénu ve filmu a poté ji šli „zrealizovat“. Výsledkem byly vraždy, znásilnění. Málokde se zdůrazňuje, že v období dospívání by měly dominovat nekoitální praktiky, mladí lidé by si měli umět všímat chování druhého, atd. Pokud mladý člověk začne nešťastně, neúspěšně svůj sexuální život, může to mít následky i na jeho další vztahy. Do sexuologické ambulance pak přicházejí s různými dysfunkcemi / poruchy erekce, předčasná ejakulace, vaginismus /. Nebo naopak, a to se týká i sexuálně zneužívané oběti, se mohou stát promiskuitními či prostituty. Oběti komerčního sexuálního zneužívání tvoří zvláštní kapitolu – samy nevyhledají pomoc, okolí je na rozdíl od sexuálně zneužitých odsuzuje, jsou velmi isolovaní.

Sexuální zkušenost vázaná na rané pohlavní zneužívání v rámci nebo vně rodiny, může být škodlivá pro psychosociální vývoj dítěte a mladého dospělého. Sociálně patologické jevy zneklidňují i lékařskou obec. Jako terapeut delikventů v sexuologické ochranné léčbě pozoruji s kolegy stupňování bezohledné brutality u mladistvých pachatelů. Je proto nezbytné neopomíjet prevenci. Velikou roli zde hraje rodina, i když se nemluví otevřeně o sexu, jsou podstatné vzory (otec, matka, vztahy). V oblasti primární prevence mohou lékaři posilovat povědomí veřejnosti o škodách ze sexuálních mýtů. Například pornografické materiály nezobrazují realitu, nýbrž fantazie. Vytvářejí představu o všeobecné pohlavní nenasytnosti a naprosté převaze neosobních a mechanických aktivit. Ženy jsou degradovány na předměty,

20

podřizující se kultu penisu a mužské libovůli. Jedno šetření o vlivu pornografie potvrdilo, že konzumenti z řad dětí a mládeže si odnášejí falešný odhad o potřebách osob opačného pohlaví. Postrádají korektivní zkušenost z partnerských erotických vztahů. Mládež by měla být informována o tom, co patří k obvyklému, nedeviantnímu sexuálnímu chování. I nezletilá mládež vnímá agresivitu, sexismus, diskriminaci a zneužívání v pohlavních kontaktech jako abnormní.

Sdělovací prostředky mohou naopak prospět pozitivními sexuálně výchovnými pořady k přípravě dětí pro budoucí párové soužití. Lékaři, psychologové a jiní odborníci by měli podporovat především hodnoty osobního a sociálního zrání, stabilních partnerských vztahů a rodinného života. Je zde na místě i stále nedostatečná informovanost o riziku nechráněného pohlavního styku (děti ví, jak se navléká prezervativ, ale při zahájení pohlavního života jej nepoužívají). Nepřipouštějí si riziko pohlavní choroby, i když bohužel výskyt pohlavních chorob v naší společnosti vzrůstá.

V oblasti sekundární prevence rizikového sexuálního chování a komerčního sexuálního zneužívání dětí hraje pornografie roli viktimogenní. Děti z rizikových skupin, o kterých hovoří i ostatní, zde přítomní odborníci, se pornografií přesvědčují o přípustnosti bezohledného uspokojování vlastních potřeb. Konzumací neúčelně naplňují svůj volný čas, bez zkušenosti s funkční rodinou hledají náhradní uspokojení v předčasných pohlavních aktivitách. Od promiskuity není daleko k prostituci. Oběti sexuálního zneužívání se samy stávají pachateli sexuálních agresí v pozdějším životě.

Ve společnosti jsou tři názory na zákonnou úpravu prostituce : 1. kriminalizace, 2. reglementovaná prostituce, 3. abolicionistické řešení.

Domnívám se, že stále chybí vzájemná informovanost mezi lidmi z pomáhajících profesí. Veřejné i soukromé iniciativy často zapadají, je problém s aktualizací adresářů pracovníků, kteří se zabývají touto problematikou. Existují specializovaná pracoviště, která pomáhají obětem trestných činů. Stane-li se někdo obětí sexuálního násilí neměl by si „ toto tajemství uchovávat“, kromě výše zmíněných obtíží dysfunkčních, mohou být různé psychické problémy – nízké sebehodnocení, nenávist k vlastnímu tělu, vztahové problémy, může dojít k rozvoji posttraumatického stresového syndromu.

21

může být kontaktní, ale i nekontaktní (pornografie, masturbace před dítětem). Má svá specifika: dítě často dlouho skrývá své „ tajemství“, po oznámení se tudíž sdělení jeví jako nepravděpodobné. Pachatelem bývá často osoba známá: otec, nevlastní otec, vychovatel. Menší procento tvoří cizí pachatelé, zde bývá i více násilí. Neznamená to ovšem, že si oběť nese do života horší zážitky, protože situace, že dítě zneužívala dlouhodobě osoba známá zanechá psychické trauma. Při vyšetřování pachatelů je důležité sexodiagnostické vyšetření, které odhalí deviaci dotyčného.

Význam léčebné RHB v rámci komplexní psychiatrické terapie

Mgr. Alžběta Babková – vedoucí odd. fyzioterapie PL Bohnice

Psychiatrická rehabilitace je jako celek zaměřena na všechny složky osobnosti psychicky nemocného člověka, včetně jeho fyzické zdatnosti. Rehabilitačně-resocializační primariát v PL Bohnice zajišťuje pro své pacienty širokou škálu terapeutických aktivit. K těm hlavním patří: psychoterapie, fyzioterapie, ergoterapie, arteterapie, hipoterapie, pohybové aktivity a široká psychosociální síť, zajišťující resocializační proces, jehož cílem je znovuzařazení pacienta do běžného života. Psychiatrická rehabilitace je týmovou prací různých odborníků. Obsahuje část léčebnou a psychosociální.

Léčebnou rehabilitaci zajišťují fyzioterapeuti. Pacienti jsou vždy doporučeni ošetřujícím lékařem. Kromě psychiatrické diagnózy je zde široká škála diagnóz ze všech medicínských oborů. Ve všech případech postupujeme podle platných metodik v jiných oborech. Jsou zde také pacienti po těžkých polytraumatech a chronicky těžce nemocní pacienti, kteří tzv.,, skončili na psychiatrii“ poté, co absolvovali ,, kolečko“ ve všech jiných zdravotnických zařízeních. Léčebná rehabilitace-fyzioterapie je vždy zahájena kineziologickým vyšetřením se zápisem do dekursu. Kromě toho musíme vést ,, Záznamy o průběhu rehabilitační péče“, kde je popsán celý průběh léčby, včetně výsledků a prognózy. Na vyšetření a terapii musíme mít vždy dostatek času a vhodné prostředí. Na základě vyšetření stanovíme fyzioterapeutickou diagnózu a plán léčby. Již první kontakt s pacientem může velice ovlivnit průběh a efekt naší práce. Naše pokyny musí být pro pacienta přesné a srozumitelné.

Fyzioterapeut na psychiatrii působí částečně jako psychoterapeut. Proto jeho důležitou vlastností musí být empatie a porozumění. Pro široký výběr diagnóz je samozřejmé, že fyzioterapeut na psychiatrii musí trvale sledovat postupy a novinky v rehabilitaci všech medicínských oborů a přitom neustále sledovat obor psychiatrie.

U psychicky nemocných je fyzioterapie léčbou symptomatickou, adjuvantní, která se účinně podílí na celkové terapii. Při aplikaci vždy dodržujeme základní zásady a pravidla. Musíme znát účinky doporučených procedur, aby nedocházelo k ovlivnění medikamentózní terapie.

Praxí získáváme cenné zkušenosti a zajišťujeme typické nálezy pro určitý typ nemocí. Neurotik na první pohled ani nevypadá na nemocného, ale často má řadu obtíží v oblasti psychické, somatické a vegetativní. Rád a obšírně hovoří o svých obtížích, vyžaduje péči a řadu vyšetření. Psychické obtíže se nejdříve odráží na držení těla. Pacientova záda jsou ohnuta, hlava vtažená mezi ramena, úzkostný výraz v obličeji. Stlačený hrudník zhoršuje dýchání, které je mělké a zrychlené. Takto často vznikají sternokostální blokády, což může mít zpětně za následek až vyvolání příznaků exitujících při panické atace ( tachykardie, závrať, bolest na hrudi, parestezie, třes) . Podrobným vyšetřením zjišťuji u pacienta kyfotické držení těla, zkrácené prsní svaly, blokády sternokostální, hlavně horních žeber a palpační bolest. U neurotiků se často setkáváme se zvýšeným svalovým napětím v oblasti Cp a pletenců ramenních. Pokud v anamnéze zjistíme dysfagie, žvýkací potíže, cefalgie, vyšetřujeme podrobně Cp, žvýkací a faciální svaly. Vhodně volená terapie může pacienta zbavit bolesti a obtíží v oblasti hlavy, Cp a orofaciálních poruch. U neurotiků během léčby, hlavně ze začátku, musíme počítat s úzkostí, strachem, obavami a podceňováním vlastních schopností. S fyzioterapií zde má největší význam manuální terapie a Léčebná tělesná výchova, jak forma individuální, tak i skupinová, kde je povolený počet pacientů 7-10. Léčba dále zahrnuje všechny známé metody včetně jógy, dále FT, relaxační techniky. V rámci terapie učíme techniky autoterapie-automasáže, automobilizační cviky. Dále pacienta učíme sebemonitorování – sledování svých obtíží, příčiny vzniku bolesti, průběhu a tím aktivní spolupráce při léčbě. S jinou problematikou a nálezy se setkáváme u psychotiků. Stav pacienta záleží na stádiu nemoci, medikamentózní léčbě a na úrovni celkové rehabilitace a resocializace. I když psychotika poznáme někdy na první pohled, protože často vypadá a chová se odlišně, mnohdy si na nic nestěžuje a někdy po příchodu na rehabilitační oddělení odpovídá, že mu nic není a ani neví, proč ho na rehabilitaci poslali.

Odlišnost psychotika bude mnohdy prezentována poruchou pohybového stereotypu, změnou dynamogenie ve smyslu zvýšení nebo snížení, hypo-nebo hypermimikou. Když pozorně sledujeme tyto pacienty, máme někdy pocit, jakoby podléhali jiným fyzikálním zákonům. Fyzioterapeut na psychiatrii musí znát účinky antipsychotik, včetně vedlejších účinků. Pacienti mohou mít motorický neklid, neudrží pozornost, odchází se během léčby napít nebo si zakouřit. Ke skupinové LTV doporučený počet pacientů 3-5. K závažnějším vedlejším příznakům antipsychotik patří extrapyramidový syndrom, pod který řadíme: akatizie, dystonie, parkinsonský syndrom a tardivní dyskinezy. Pacienti s těmito příznaky jsou často odesíláni na RHB. Fyzioterapií tento stav nemůžeme změnit, můžeme pouze zmírnit obtíže pacienta, například zmírnit bolest, kterou působí křeče a to zejména vhodně volenou FT nebo MT.

Fyzioterapie v PL Bohnice obsahuje kromě LTV a manuální terapie také Fyzikální terapie a to balneo a elektroterapie. V balneofyzioterapii všeobecně dělíme procedury na stimulující a sedativní.Tento účinek závisí na intenzitě, teplotě a délce trvání procedury. K pacientovi přistupujeme vždy individuálně. Většinou začínáme s procedurou sedativní, zejména při vegetativní dysbalanci a úzkostných stavech. Nikdy se nesnažíme aplikovat pacientovi proceduru, kterou odmítá, obává se jí nebo je mu subjektivně nepříjemná. Může to mít spojitost s bludy nebo halucinacemi nebo spojení elektroléčby se strachem z ECT. Pacienta předem seznámíme s procedurou, s jejími účinky a pocity během

22

ávěr 
 

Komentáře

Přidat komentář

Přehled komentářů

Zatím nebyl vložen žádný komentář